Σύγχρονες Στρατηγικές Χορήγησης Υγρών στην Αντιμετώπιση της Κυκλοφορικής Καταπληξίας – Shock

Sorry, this entry is only available in Greek.

Authors: Αηδόνη Ζωή^1*, Καρβουνιάρης Μάριος², Γεωργάκας Ιωάννης³, Παγιούλας Κωνσταντίνος⁴, Γκέκα Ελένη⁴, Αργυριάδου Έλενα⁵

¹MD, MSc, MHA, PhD, Εντατική Θεραπεία
²MD, MSc, PhD, Εντατική Θεραπεία
³MD, PhD, Εντατική Θεραπεία
⁴MD, Εντατική Θεραπεία
⁵MD, PhD, Καθηγήτρια Κλινικής Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας Α.Π.Θ

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Αναισθησιολογίας  “Σπύρος Μακρής”,  Κλινική Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο  ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

*Επικοινωνία: Κυριακίδη Στίλπωνος 1, Θεσσαλονίκη, Τ.Κ 54636,  tel.: 6973246378,  e-mail: zoiaidoni@yahoo.com

 

ABSTRACT

Modern fluid management strategies in Shock

Shock represents an acute, life-threatening condition characterized by inadequate tissue perfusion and oxygenation, ultimately leading to multi-organ failure. Timely and targeted restoration of intravascular volume through fluid resuscitation remains a cornerstone of initial management. However, the traditional strategy of aggressive fluid administration has come under scrutiny in recent years, due to the risks associated with fluid overload and its related complications.

Modern fluid management in shock is based on a dynamic and individualized approach that incorporates advanced tools for hemodynamic assessment and emphasizes not only fluid administration but also timely fluid de-escalation. The transition from empirical to evidence-based practices is considered essential for improving outcomes and prognosis in critically ill patients.

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διαχείριση χορήγησης υγρών στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) αποτελεί  ιδιαίτερο και δύσκολο ζήτημα ενώ συγχρόνως αποτελεί  πεδίο επιστημονικών αντιπαραθέσεων και διαφωνιών. Ο εντατικολόγος  καθημερινά καλείται να απαντήσει στο ερώτημα «Πόσα Υγρά» πρέπει να χορηγήσει στον ασθενή. Δεν υπάρχει γενικός κανόνας που να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς. Ο κάθε ασθενής είναι μοναδικός, ξεχωριστός  και έχει διαφορετικές απαιτήσεις σε υγρά.

Αξίζει να τονιστεί ότι τα ενδοφλέβια υγρά δεν είναι απλώς “όγκος” ή “υποστήριξη”, αλλά αποτελούν φάρμακα με συγκεκριμένες ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και φαρμακοδυναμικές επιδράσεις. Η συντηρητική ή φιλελεύθερη  χορήγησή τους μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη οργάνων, διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, ιστική υποξία ή επιβάρυνση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος.

Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών αποσκοπεί στη διατήρηση της ομοιοστασίας, την πρόληψη της ιστικής υποάρδευσης και τον περιορισμό επιπλοκών σχετιζόμενων με την κυκλοφορική αστάθεια. Όπως αναφέρεται από τον ο Robert Lewins (1832): «Η ποσότητα υγρών που χρειάζεται να χορηγήσουμε σε έναν ασθενή φαίνεται να σχετίζεται με την ποσότητα του ορού που έχει χάσει και ο στόχος είναι να φέρουμε τον ασθενή στην φυσιολογική του κατάσταση αναφορικά με τον κυκλοφορούντα όγκο αίματος».

Υπάρχουν πλέον τεκμηριωμένες ενδείξεις ότι η υπερφόρτωση με υγρά επιβαρύνει τη λειτουργία των οργάνων, ιδίως όταν συνοδεύεται από τη δημιουργία οιδήματος και διαταραχή της διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων. Αντίθετα, η εφαρμογή συντηρητικής στρατηγικής χορήγησης υγρών στη ΜΕΘ έχει συσχετιστεί με βελτίωση της οξυγόνωσης και μείωση παραμονής του ασθενούς στο μηχανικό αερισμό^1,2.

Οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς παρουσιάζουν συχνά ανάγκη αναπλήρωσης του ενδαγγειακού όγκου, με σκοπό την αποκατάσταση της υποογκαιμίας και της αιμοδυναμικής υπόστηριξης. Η υποογκαιμία μπορεί να οφείλεται είτε σε απώλεια υγρών, όπως συμβαίνει σε μαζική αιμορραγία ή σημαντικές απώλειες από το γαστρεντερικό, το ουροποιητικό σύστημα ή το δέρμα, είτε σε σχετική υποογκαιμία, λόγω ανακατανομής υγρών προς τον εξωαγγειακό χώρο. Η τελευταία εντοπίζεται συχνά σε καταστάσεις αυξημένης διαπερατότητας του αγγειακού ενδοθηλίου, όπως στο σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) ή στη σήψη, όπου η επίδραση φλεγμονωδών μεσολαβητών οδηγεί σε εξιδρωματικές ή διιδρωματικές συλλογές και σε διάχυτο διάμεσο οίδημα. Ανεξαρτήτως αιτιολογίας, η μείωση του ενδαγγειακού όγκου έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση της φλεβικής επαναφοράς και κατ’ επέκταση, τη μείωση της καρδιακής παροχής, γεγονός που δύναται να οδηγήσει σε ιστική υποάρδευση και οργανική δυσλειτουργία^3,4.

 Η ιστορία της χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών στους ασθενείς ξεκίνησε στις αρχές του 19^ο αιώνα, στην επιδημία χολέρας στο Λονδίνο με το πρώτο αλκαλικό αλατούχο διάλυμα που κατασκευάστηκε από μία ομάδα τριών ιατρών. Στην συνέχεια το διάλυμα αυτό τροποποιήθηκε και εμπλουτίστηκε στην πορεία για να φτάσουμε στο 1941 στην κλασματοποίηση του αίματος και την παραγωγή αλβουμίνης και το 1950 ακολουθεί η παραγωγή των κολλοειδών^5,6.

Η διαχείριση των υγρών δεν θα πρέπει να βασίζεται σε ακραίες προσεγγίσεις, όπως η  περιοριστική («ξηρή») ή φιλελεύθερη («υγρή») στρατηγική. Σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα, ενδείκνυται μια εξατομικευμένη και δυναμικά προσαρμοζόμενη τακτική, με γνώμονα τη διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας, την επαρκή αιμάτωση των ιστών και την αποφυγή περιεγχειρητικών επιπλοκών.

Στη σύγχρονη βιβλιογραφία η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών διακρίνεται σε τρεις βασικές κατηγορίες, ανάλογα με τον σκοπό και τις ανάγκες του ασθενούς: χορήγηση αναζωογόνησης (resuscitation), χορήγηση διατήρησης (maintenance) και χορήγηση αναπλήρωσης (replacement). Κάθε κατηγορία εξυπηρετεί διαφορετικό θεραπευτικό στόχο και απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση ως προς τον τύπο, τον ρυθμό και τον όγκο των χορηγούμενων υγρών⁸.

Η χορήγηση υγρών διατήρησης, που στοχεύει στην κάλυψη των βασικών ημερήσιων αναγκών σε νερό και ηλεκτρολύτες, μπορεί πράγματι να καθορίζεται με βάση τα σωματομετρικά δεδομένα.

Αντιθέτως, οι ανάγκες για χορήγηση υγρών αναπλήρωσης σχετίζονται ελάχιστα με τη σωματική μάζα και εξαρτώνται κυρίως από τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς απώλειας υγρών, όπως αιμορραγία, απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο ή απώλειες από το γαστρεντερικό⁷.

Επιπλέον, ένα σημαντικό μειονέκτημα πολλών μελετών που διερεύνησαν το πιθανό όφελος της “συντηρητικής” χορήγησης υγρών είναι η σημαντική ετερογένεια τόσο ως προς τον τύπο των υγρών που χρησιμοποιήθηκαν όσο και, κυρίως, ως προς τα κριτήρια αξιολόγησης των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων⁸.

ΦΑΣΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ

Η θεραπεία με υγρά δεν είναι καθόλου αθώα, και η ακατάλληλη εφαρμογή της έχει συνδεθεί με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η επιλογή του κατάλληλου τύπου, της ποσότητας, της χρονικής στιγμής και της διάρκειας της χορήγησης υγρών αποτελεί κρίσιμο παράγοντα για την ασφάλεια και την πρόγνωση των ασθενών. Η παραδοσιακή εμπειρική προσέγγιση στη χορήγηση υγρών – ιδίως στις πρώτες ώρες νοσηλείας ή κατά την περιεγχειρητική περίοδο – έχει σταδιακά αντικατασταθεί από πιο στοχευμένες, φυσιολογικά τεκμηριωμένες στρατηγικές. Σύμφωνα με τη σύγχρονη βιβλιογραφία, έως και 20% των ασθενών που λαμβάνουν ενδοφλέβια υγρά, παρατηρείται ακατάλληλη χρήση. Αυτό υπογραμμίζει την επιτακτική ανάγκη για την ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών που να στηρίζονται στην τεκμηρίωση και την κλινική κρίση^9,10.

Η 12η Διεθνής Σύνοδος του Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) ανέλαβε την πρωτοβουλία να συνθέσει συναίνεση (consensus) αναφορικά με τη χρήση των ενδοφλέβιων υγρών, με στόχο την καθιέρωση οδηγιών για την ασφαλή και ορθολογική χορήγησή τους. Η προσέγγιση αυτή ενισχύει την αντίληψη της θεραπείας με υγρά ως μορφής “φαρμάκου”, η οποία απαιτεί την ίδια προσοχή, παρακολούθηση και εξατομίκευση με οποιοδήποτε άλλο θεραπευτικό σχήμα. Το μοντέλο των τεσσάρων φάσεων (R.O.S.Ε ή S.O.S.D) έρχεται να υποστηρίξει ακριβώς αυτή τη φιλοσοφία, προσφέροντας ένα πρακτικό εργαλείο στα χέρια του κλινικού ιατρού^9,10.

Τα σύγχρονα εννοιολογικά μοντέλα για τη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών περιγράφουν τη διαδικασία ως δυναμική και πολυφασική, η οποία εξελίσσεται σε τέσσερις φάσεις, ανάλογα με την παθοφυσιολογική κατάσταση του ασθενούς και τη χρονική στιγμή της παρέμβασης^9,10. Δύο ακρωνύμια έχουν προταθεί για την περιγραφή αυτών των φάσεων: Η ομάδα εργασίας του Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) υιοθέτησε το ακρωνύμιο S.O.S.D., το οποίο περιλαμβάνει:

• Salvage (Διάσωση): άμεση χορήγηση υγρών για αποκατάσταση ζωτικών λειτουργιών σε περιπτώσεις καταπληξίας ή σοβαρής υποογκαιμίας.
• Optimization (Βελτιστοποίηση): ρύθμιση της ενδοαγγειακής πληρότητας και της αιμάτωσης των ιστών με στοχευμένες παρεμβάσεις.
• Stabilization (Σταθεροποίηση): διατήρηση της αιμοδυναμικής ισορροπίας με ελεγχόμενη χορήγηση υγρών.
• De-escalation (Αποκλιμάκωση): προοδευτική απομάκρυνση του πλεονάζοντος υγρού με στόχο την αποφυγή υπερφόρτωσης.

Αντίστοιχα, κατά τις εργασίες του International Fluid Academy Day (IFAD) προτιμήθηκε το ακρωνύμιο R.O.S.E., το οποίο περιλαμβάνει:

• Resuscitation (Αναζωογόνηση)
• Optimization (Βελτιστοποίηση)
• Stabilization (Σταθεροποίηση)
• Evacuation (Εκκένωση)

Αν και η ορολογία διαφοροποιείται, και τα δύο μοντέλα εκφράζουν την ίδια βασική αρχή: ότι η χορήγηση υγρών δεν πρέπει να είναι στατική ή εμπειρική, αλλά εξατομικευμένη, δυναμική και συνεχώς επαναξιολογούμενη, βάσει τις μεταβαλλόμενες ανάγκες του ασθενούς^9,10.

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ – SHOCK

Σε ιστορική αναδρομή, διαπιστώνεται ότι πολυάριθμοι ερευνητές έχουν επιχειρήσει να ορίσουν την έννοια της κυκλοφορικής καταπληξίας-shock, να αναλύσουν την παθοφυσιολογική του βάση και να ερμηνεύσουν τους μηχανισμούς που το διέπουν. Με την εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης και την ενσωμάτωση της τεχνολογίας στη διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία, κατέστη δυνατή η πληρέστερη κατανόηση και διαχείριση του φαινομένου. Στη σύγχρονη εποχή, η διαθέσιμη τεχνολογία παρέχει τη δυνατότητα ακριβούς προσδιορισμού, συνεχούς παρακολούθησης και στοχευμένης αντιμετώπισης των διαφόρων μορφών κυκλοφορικής καταπληξίας-shock, ενισχύοντας σημαντικά την πρόγνωση και την έκβαση των ασθενών. Η κυκλοφορική καταπληξία –  shock αποτελεί μια οξεία, απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από την ιστική υποάρδευση, η οποία οδηγεί σταδιακά σε κυτταρική δυσλειτουργία και κυτταρικό θάνατο.

Οι βασικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που συμμετέχουν στην εγκατάσταση της κυκλοφορικής καταπληξίας-shock, περιλαμβάνουν τη μείωση του κυκλοφορούντος όγκου, την ελάττωση της καρδιακής παροχής εξαιτίας μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας, την αγγειοδιαστολή και σε ορισμένες περιπτώσεις τις διαταραχές της μικροκυκλοφορίας^11,12. Αυτές οι παθοφυσιολογικές οδοί  ντανακλώνται στις τέσσερις βασικές κατηγορίες κυκλοφορικής καταπληξίας – shock και κάθε μία από τις οποίες απαιτεί στοχευμένη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση (Εικ. 1,2):

1. Υποογκαιμική κυκλοφορική καταπληξία – Υποογκαιμικό shock: οφείλεται στην ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου και διακρίνεται σε αιμορραγικό και μη αιμορραγικό. Η κατάσταση αυτή προκαλεί μείωση της φλεβικής επαναφοράς, με συνέπεια χαμηλό προφορτίο, μειωμένο τελοδιαστολικό όγκο και πτώση της καρδιακής παροχής¹³.
2. Καρδιογενής κυκλοφορική καταπληξία – Καρδιογενές shock: οφείλεται σε ανεπάρκεια της καρδιακής αντλίας και συνοδεύεται από αυξημένες πιέσεις πλήρωσης, αυξημένο τελοδιαστολικό όγκο, αλλά χαμηλή καρδιακή παροχή, λόγω της μειωμένης συσταλτικότητας^13,14.
3. Αποφρακτική κυκλοφορική καταπληξία – Αποφρακτικό shock:  προκαλείται από μηχανική παρεμπόδιση της αιματικής ροής, η οποία οδηγεί σε απότομη μείωση της καρδιακής παροχής, παρά την επάρκεια του ενδαγγειακού όγκου και σε μεταβολή των πιέσεων πλήρωσης, ανάλογα με το σημείο της απόφραξης¹⁵.
4. Κυκλοφορική καταπληξία κατανομής – shock κατανομής: χαρακτηρίζεται από περιφερική αγγειοδιαστολή και απώλεια του αγγειοκινητικού τόνου. Η διαστολή του φλεβικού και αρτηριακού συστήματος οδηγεί σε σχετική υποογκαιμία και ελάττωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, ενώ συχνά η καρδιακή παροχή παραμένει φυσιολογική ή αυξάνεται αντιρροπιστικά¹³.

 

 

 

 

Η θεραπευτική προσέγγιση του shock παραμένει έως σήμερα προσανατολισμένη σε τρεις βασικούς πυλώνες, οι οποίοι συνιστούν τη βάση της υποστηρικτικής αγωγής ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Πρώτον, είναι απαραίτητη η εξασφάλιση επαρκούς κυτταρικής οξυγόνωσης, η οποία ενίοτε επιβάλλει τη χρήση συμπληρωματικού οξυγόνου ή και μηχανικού αερισμού, ανάλογα με την κατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας. Δεύτερον, η χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου και της αιματικής ροής προς τα ζωτικά όργανα. Τρίτον, η χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων, όπως οι κατεχολαμίνες, ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου η υποογκαιμία ή η κατανομή του όγκου δεν ανταποκρίνεται επαρκώς στη χορήγηση υγρών¹⁶.

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι αρχές αυτές έχουν διαμορφωθεί και τεκμηριωθεί ήδη από τα μέσα του 20ού αιώνα, βασισμένες σε παρατηρήσεις της κλινικής πράξης αλλά και σε πειραματικά δεδομένα, και εξακολουθούν να καθοδηγούν τη σύγχρονη προσέγγιση στην υποστήριξη ασθενών με κυκλοφορική καταπληξία¹⁶.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΥΓΡΩΝ

Η χορήγηση υγρών συχνά θεωρείται ο στυλοβάτης της υποστηρικτικής θεραπείας ασθενών  της ΜΕΘ. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις, που υποστηρίζουν ότι η υπερφόρτωση έχει άμεση σχέση με την επιδείνωση της λειτουργίας οργάνων, ενώ η στρατηγική περιορισμένης χορήγησης υγρών έχει σχέση με τη μειωμένη παραμονή του ασθενούς στο μηχανικό αερισμό και τη βελτίωση της οξυγόνωσης.^1,2

Η διαχείριση των υγρών αποτελεί κρίσιμο και πολυδιάστατο ζήτημα στην κλινική πράξη. Ο χρόνος, η ποσότητα και το είδος των υγρών που χορηγούνται απαιτούν λεπτούς χειρισμούς, καθώς τόσο η υποογκαιμία όσο και η υπερογκαιμία μπορούν να προκαλέσουν σημαντικές επιπλοκές. Και οι δύο καταστάσεις ενέχουν τον κίνδυνο ιστικής υποξίας – είτε μέσω μειωμένης καρδιακής παροχής, είτε λόγω έντονου οιδήματος και μειωμένης διάχυσης οξυγόνου στους ιστούς. Η σωστή εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και η εξατομικευμένη προσέγγιση στη χορήγηση υγρών είναι ζωτικής σημασίας για τη διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας και της μικροκυκλοφορικής επάρκειας (Εικ. 3)¹⁹.

Πολλές κλινικές και πειραματικές μελέτες τεκμηριώνουν ότι η στρατηγική χορήγησης υγρών επηρεάζει σημαντικά την πρόγνωση και επιβίωση. Οι Paul E. Marik και συν. μελέτησαν την επίδραση της υπερφόρτωσης στην επιβίωση των ασθενών. Φάνηκε πως η χορήγηση περισσότερων από 5 λίτρων υγρού κατά την πρώτη ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ σχετίζεται με σημαντικά αυξημένο ποσοστό θνητότητας (40%)²⁰. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς με οξεία πνευμονική βλάβη, η συντηρητική χορήγηση υγρών  βελτίωσε  την λειτουργία των πνευμόνων και μείωσε τη διάρκεια παραμονής του μηχανικού αερισμού²¹. Oι Michael R Boland και συν.  διαπίστωσαν πως ο περιορισμός υγρών δεν μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών μετά από διενέργεια σημαντικής κοιλιακής χειρουργικής επέμβασης και δεν  φαίνεται να μειώνει την χρονική διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο²².

Ο Can Ince έχει πραγματοποιήσει αρκετές μελέτες πάνω στη μικροκυκλοφορία και έχει αναδείξει την ύπαρξη της χαρακτηριστικής καμπύλης “U”, η οποία αφορά τη βέλτιστη χορήγηση υγρών στους ασθενείς. Η καμπύλη αυτή υποδηλώνει ότι τόσο η υποογκαιμία όσο και η υπερογκαιμία υγρών σχετίζονται με δυσμενή κλινικά αποτελέσματα. Συγκεκριμένα, η περιορισμένη χορήγηση υγρών μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη παροχή οξυγόνου στους ιστούς, υποάρδευση ζωτικών οργάνων, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σήψης, σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) και πολυοργανική ανεπάρκεια. Από την άλλη πλευρά, η φιλελεύθερη χορήγηση υγρών δύναται να προκαλέσει διαταραχή της μικροαγγειακής διάχυσης, με συνέπεια την εμφάνιση επιπλοκών όπως οίδημα, ειλεός, μετεγχειρητική ναυτία – έμετος, πνευμονικές επιπλοκές και αύξηση των καρδιακών απαιτήσεων. Συνεπώς, η διαχείριση χορήγησης υγρών των ασθενών πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση της νορμογκαιμίας προκειμένου να διασφαλιστεί η βέλτιστη μικροκυκλοφορική λειτουργία και οξυγόνωση των ιστών²³.

Η επιλογή μεταξύ περιοριστικής και φιλελεύθερης στρατηγικής χορήγησης υγρών κατά τις πρώτες 24 ώρες ανάνηψης σε ασθενείς με σήψη ή σηπτικό σοκ παραμένει ασαφής. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν σαφή σύσταση υπέρ της μιας ή της άλλης προσέγγισης. Οι μεγάλες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες ProCESS, ARISE και ProMISe ανέφεραν χορήγηση μέσης ποσότητας υγρών 7–8 λίτρων κατά τις πρώτες 72 ώρες με χαμηλά ποσοστά θνησιμότητας, σε αντίθεση με το πρωτόκολλο του Rivers, στο οποίο χορηγήθηκαν πάνω απο13 λίτρα^24-26.

Οι εν εξελίξει τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες CLOVERS (Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis) και CLASSIC (Conservative vs Liberal Fluid Therapy in Septic Shock) αναμένεται να προσφέρουν πιο σαφή τεκμηρίωση σχετικά με τη βέλτιστη στρατηγική. Δεδομένης της ποιότητας των διαθέσιμων στοιχείων και της μεθοδολογικής ανομοιογένειας μεταξύ των μελετών, δεν είναι δυνατή η διατύπωση σαφούς σύστασης υπέρ περιοριστικής ή φιλελεύθερης στρατηγικής χορήγησης υγρών κατά τις πρώτες 24 ώρες ανάνηψης, μετά την αρχική φάση σε ασθενείς με σήψη ή σηπτικό σοκ. Ωστόσο, είναι κρίσιμο να διατηρηθεί η σύσταση υπέρ της ταχείας και επαρκούς αρχικής χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών, ενώ η συνέχιση της νορμοογκαιμίας θα πρέπει να καθοδηγείται κυρίως από παραμέτρους ιστικής άρδευσης και όχι αποκλειστικά από αιμοδυναμικές μεταβλητές.^27,28

Το 2021 δημοσιεύτηκε η αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών της Surviving Sepsis Campaign (SSC), στο πλαίσιο μιας κοινής πρωτοβουλίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Εντατικής Θεραπείας (ESICM – European Society of Intensive Care Medicine) και της Αμερικάνικης Εταιρείας Εντατικής Θεραπείας (SCCM – Society of Critical Care Medicine). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Surviving Sepsis Campaign (2021), σε ενήλικες ασθενείς με σήψη ή σηπτικό σοκ συνιστάται η χορήγηση τουλάχιστον 30 mL/kg ενδοφλέβιων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, εντός των πρώτων τριών ωρών από την έναρξη της ανάνηψης. Όσον αφορά τη συνεχιζόμενη διαχείριση των υγρών, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να τεκμηριώνουν υπεροχή της περιοριστικής έναντι της ελεύθερης στρατηγικής χορήγησης υγρών κατά το πρώτο 24ωρο της θεραπείας, σε ασθενείς με επίμονη υποάρδευση και ενδείξεις μείωσης του ενδαγγειακού όγκου μετά την αρχική ανάνηψη. Οι Ward, Michael A. και οι συν., σε πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, μελέτησαν πώς η ποσότητα και ο χρόνος χορήγησης υγρών επηρεάζουν τη θνητότητα, μέσα στις πρώτες 8 ώρες από τη διάγνωση της σήψης. Η μελέτη τους δείχνει ότι είναι σημαντικό να ακολουθείται μια ισορροπημένη προσέγγιση στη χορήγηση υγρών. Ιδιαίτερη σημασία φαίνεται να έχει ο χρόνος χορήγησης, καθώς και η σωστή δόση, ώστε να εξασφαλίζεται η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς χωρίς να προκαλούνται επιπλοκές. Επιπλέον, η έρευνα δείχνει ότι δεν υπάρχουν ακόμη ισχυρές επιστημονικές αποδείξεις για το ποια στρατηγική είναι η καλύτερη, ιδιαίτερα όταν χορηγούνται πολύ μικρές ή πολύ μεγάλες ποσότητες υγρών. Αυτό σημαίνει ότι χρειάζονται περισσότερες και καλύτερης ποιότητας μελέτες για να καθοριστούν οι ιδανικές πρακτικές²⁹. Μέχρι τότε, η εξατομικευμένη αντιμετώπιση βασιζόμενη σε συνεχιζόμενη κλινική εκτίμηση και τεκμηριωμένες ενδείξεις αιμοδυναμικής αστάθειας παραμένει η πιο ασφαλής και λογική επιλογή για την αρχική αντιμετώπιση της σήψης.³⁰

Το 2025, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας (ESICM – European Society of Intensive Care Medicine) δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής (Clinical Practice Guidelines – CPG) για τη διαχείριση των υγρών σε ενήλικες ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Αυτές οι οδηγίες έχουν τρεις βασικούς άξονες: (1) τον τύπο των υγρών ανάνηψης, (2) τον όγκο των υγρών ανάνηψης και (3) την απομάκρυνση υγρών κατά τη φάση αποκλιμάκωσης (de-escalation phase). Ο στόχος των εν λόγω οδηγιών ήταν η παροχή τεκμηριωμένων και πρακτικά εφαρμόσιμων συστάσεων σχετικά με τη διαχείριση του όγκου των υγρών ανάνηψης σε ενήλικες ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ. Ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στην καθοδήγηση των κλινικών ιατρών προς την ορθολογική και εξατομικευμένη προσέγγιση, βάσει την πολυπλοκότητα της παθοφυσιολογίας κάθε περίπτωσης και την πιο πρόσφατη επιστημονική τεκμηρίωση.³¹

Συγκεκριμένα, σε  ασθενείς με σήψη ή σηπτική καταπληξία – shock, συνιστάται η αρχική χορήγηση έως 30 mL/kg ενδοφλέβιων κρυσταλλοειδών, με συνεχή κλινική επανεκτίμηση και εξατομικευμένες παρεμβάσεις. Κατά τη φάση βελτιστοποίησης, προτείνεται εξατομικευμένη στρατηγική, χωρίς επαρκή τεκμηρίωση για σύσταση υπέρ ή κατά περιοριστικής έναντι ελεύθερης προσέγγισης, καθώς τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έδειξαν υπεροχή σε κλινικά σημαντικά τελικά σημεία. Σε αιμορραγική καταπληξία – shock από τραύμα, συστήνεται περιοριστική χορήγηση υγρών στο πλαίσιο επιτρεπόμενης υπότασης, έως τον οριστικό έλεγχο της αιμορραγίας. Στο μη τραυματική αιμορραγική καταπληξία – shock, η θεραπεία υγρών καθοδηγείται από αιμοδυναμικά και μεταβολικά κριτήρια, με ταυτόχρονη διόρθωση συνοδών διαταραχών (π.χ. οξέωση, διαταραχές πήξης). Στο αποφρακτική καταπληξία – shock λόγω πνευμονικής εμβολής, η χορήγηση υγρών πρέπει να γίνεται με προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη σημεία δεξιάς καρδιακής συμφόρησης. Στον καρδιακό επιπωματισμό, τα υγρά χορηγούνται προσωρινά μέχρι την αποκατάσταση της αιτίας. Στην καρδιογενή καταπληξία – shock, η χορήγηση υγρών δεν αποτελεί πρώτη επιλογή, λόγω του κινδύνου πνευμονικού οιδήματος και τέλος, στην κυκλοφορική ανεπάρκεια σχετιζόμενη με ARDS, δεν κατέστη δυνατή η έκδοση σύστασης για τον όγκο υγρών, εξαιτίας της παθοφυσιολογικής πολυπλοκότητας και της ανεπαρκούς τεκμηρίωσης.³¹

MONITORING ΣΤΗ ΜΕΘ

Η ακριβής εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου και η στοχευμένη χορήγηση υγρών αποτελούν κρίσιμα στοιχεία στη φροντίδα των βαρέως πασχόντων ασθενών στις ΜΕΘ. Η αυθαίρετη ή εμπειρική χορήγηση υγρών ενέχει σημαντικούς κινδύνους, καθώς τόσο η υποογκαιμία όσο και η υπερφόρτωση υγρών μπορεί να οδηγήσουν σε επιδείνωση της μικροκυκλοφορίας και δυσλειτουργία οργάνων.

Οι κύριοι στόχοι του αιμοδυναμικού monitoring στη ΜΕΘ περιλαμβάνουν:

• την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου,
• την αποφυγή υπερφόρτωσης με υγρά,
• τη βελτιστοποίηση της καρδιακής παροχής, και
• τη διασφάλιση της επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης.

Για την επίτευξη αυτών των στόχων, έχουν αναπτυχθεί προηγμένες τεχνικές δυναμικής αιμοδυναμικής παρακολούθησης, όπως η μέτρηση του Stroke Volume Variation (SVV), του Pulse Pressure Variation (PPV), η δοκιμασία παθητικής ανύψωσης των κάτω άκρων (Passive Leg Raising – PLR), καθώς και η εκτίμηση της μικροκυκλοφορίας με ειδικά εργαλεία. Αυτές οι τεχνικές επιτρέπουν την εξατομικευμένη και στοχευμένη χορήγηση υγρών, προλαμβάνοντας την υποάρδευση των ιστών αλλά και τις επιπλοκές από υπερφόρτωση (Εικ. 4)^23,32-34.

Η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου και η ορθολογική χορήγηση υγρών αποτελούν βασικά στοιχεία στην υποστηρικτική αγωγή των βαρέως πασχόντων ασθενών. Η κεντρική φλεβική πίεση (CVP- Central Venous Pressure) έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ως δείκτης ενδαγγειακού όγκου και αιμοδυναμικής κατάστασης. Ωστόσο, μελέτες των τελευταίων δεκαετιών αμφισβητούν την αξιοπιστία της CVP, ως προβλέψιμος δείκτης ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη λήψη κλινικών αποφάσεων σχετικά με τη διαχείριση υγρών^35,36. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Surviving Sepsis Campaign (SSC) του 2016, η χρήση της CVP ως μοναδικού δείκτη για την εκτίμηση της απαντητικότητας στη χορήγηση υγρών αποθαρρύνεται, Αντιθέτως, στις κατευθυντήριες οδηγίες του SSC του 2021, τονίζεται ότι η διαχείριση των υγρών πρέπει να βασίζεται σε μια συνδυαστική αξιολόγηση, με χρήση δυναμικών δεικτών σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση^37,38.

Τα δεδομένα από μετα-αναλύσεις και συστηματικές ανασκοπήσεις αναδεικνύουν ότι οι καρδιακές πιέσεις πλήρωσης είναι κακοί προγνωστικοί δείκτες και παρουσιάζουν χαμηλή προγνωστική αξία για την ανταπόκριση στη χορήγηση υγρών, με AUC περίπου 0,56 (95 % CI 0,54–0,58). Συνεπώς, η χρήση τους ως στόχων αιμοδυναμικής αναζωογόνησης δεν συστήνεται^39,40. Στο πλαίσιο της αναζήτησης αξιόπιστων δεικτών πρόβλεψης της ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η διακύμανση της πίεσης παλμού (Pulse Pressure Variation – PPV) έχει προσελκύσει σημαντικό ερευνητικό ενδιαφέρον. Οι Xiaobo Yang και Bin Du πραγματοποίησαν συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση με σκοπό την αξιολόγηση της προγνωστικής αξίας της PPV σε ασθενείς της ΜΕΘ. Η ανάλυσή τους περιέλαβε δεδομένα από κλινικές μελέτες που εξέταζαν τη συσχέτιση μεταξύ PPV και ανταπόκρισης σε υγρά μετά από δοκιμασία χορήγησης υγρών. Τα ευρήματα έδειξαν ότι η PPV μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αξιόπιστο εργαλείο καθοδήγησης της θεραπευτικής στρατηγικής για τη χορήγηση υγρών σε επιλεγμένους ασθενείς της ΜΕΘ.⁴¹

Η δοκιμασία παθητικής ανύψωσης των κάτω άκρων (Passive Leg Raising – PLR) αποτελεί ένα αξιόπιστο και μη επεμβατικό εργαλείο για την πρόβλεψη της αιμοδυναμικής ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών σε ασθενείς με shock. Ενδείκνυται σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό και σε αυτόματη αναπνοή. Θετική απάντηση στη δοκιμασία, η οποία ορίζεται ως αύξηση της καρδιακής παροχής κατά ≥10%, αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη αιμοδυναμικού οφέλους από τη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών και μπορεί να καθοδηγήσει τη θεραπευτική στρατηγική, στο πλαίσιο εξατομικευμένης κλινικής απόφασης και με προσεκτική εκτίμηση του κινδύνου υπερφόρτωσης υγρών. Η μέθοδος δεν ενδείκνυται για ασθενείς με ακρωτηριασμό κάτω άκρων, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και αυξημένη ενδοκράνια πίεση. ⁴²

Μια επιπρόσθετη μέθοδος αξιολόγησης της διαχείρισης υγρών αποτελεί η δοκιμασία τελοεκπνευστικής απόφραξης (end-expiratory occlusion – EEO), η οποία προϋποθέτει ότι ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται σε ελεγχόμενο μηχανικό αερισμό. Η δοκιμασία είναι πιο απλή στην εφαρμογή σε σύγκριση με τη δοκιμασία παθητικής ανύψωσης των κάτω άκρων και παρουσιάζει λιγότερους περιορισμούς σε σχέση με τις μεταβολές της πίεσης παλμού, υπό την προϋπόθεση ότι είναι δυνατή η διατήρηση αναπνευστικής παύσης διάρκειας 15 δευτερολέπτων.⁴³

Η μέτρηση της κάτω κοίλης φλέβας συσχετίζεται με την ικανότητα ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών. Μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η μέτρηση της διαμέτρου κάτω κοίλης φλέβας με υπερηχογράφημα προσφέρει αξιόπιστες πληροφορίες για την καθοδήγηση της χορήγησης υγρών και αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο στην καθημερινή κλινική πράξη, που συμβάλλει στην εξατομικευμένη διαχείριση των ενδοφλέβιων υγρών, μειώνοντας τις επιπλοκές που σχετίζονται με την μη σωστή διαχείριση των υγρών. Έτσι, ο υπερηχογραφικός έλεγχος της κάτω κοίλης φλέβας έχει αξιόλογη θέση στη ΜΕΘ για την παρακολούθηση και διαχείριση των ασθενών που δεν αναπνέουν αυτόματα, καθώς παρέχει χρήσιμες πληροφορίες βελτιώνοντας έτσι την εξατομικευμένη φροντίδα.^44,45

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Surviving Sepsis Campaign (SSC) του 2021, προτείνεται η καθοδήγηση της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών με τη χρήση δυναμικών παραμέτρων, έναντι της βασιζόμενης αποκλειστικά στην κλινική εξέταση ή σε στατικές μετρήσεις. Οι δυναμικές παράμετροι που συνιστώνται περιλαμβάνουν:

• την αιμοδυναμική απόκριση στην παθητική ανύψωση των κάτω άκρων (Passive Leg Raising – PLR),
• τη μεταβολή του καρδιακού έργου (stroke volume – SV) μετά από δοκιμαστική χορήγηση υγρών (fluid challenge),
• τις διακυμάνσεις του όγκου παλμού (stroke volume variation – SVV) και της πίεσης παλμού (pulse pressure variation – PPV),
• καθώς και την υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας, όπου αυτή είναι διαθέσιμη.

Παράλληλα, συστήνεται η χρήση της μέτρησης των επιπέδων γαλακτικού οξέος ως δείκτη καθοδήγησης της ανάνηψης σε ασθενείς με αυξημένες τιμές, με την προϋπόθεση ότι η ερμηνεία των αποτελεσμάτων γίνεται στο πλαίσιο της συνολικής κλινικής εικόνας και λαμβάνονται υπόψη και άλλες αιτίες υπεργαλακταιμίας, πέραν της ιστικής υποάρδευσης.³⁸

Επιπλέον, ως συμπληρωματικό εργαλείο εκτίμησης της αιμοδυναμικής κατάστασης, προτείνεται η χρήση του χρόνου τριχοειδικής επαναπλήρωσης (Capillary Refill Time – CRT), καθώς αποτελεί μία εύχρηστη, μη επεμβατική και χωρίς κόστος μέθοδο αξιολόγησης της περιφερικής αιμάτωσης.³⁸

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η αποτελεσματική και εξατομικευμένη διαχείριση της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών αποτελεί κεντρικό πυλώνα στην αντιμετώπιση του shock, ιδιαίτερα στη σήψη και το σηπτικό shock. Οι σύγχρονες στρατηγικές χορήγησης υγρών εστιάζουν στη χρήση δυναμικών παραμέτρων και εξειδικευμένων εργαλείων παρακολούθησης. Η υιοθέτηση αυτών των σύγχρονων προσεγγίσεων αναμένεται να βελτιώσει σημαντικά τη φροντίδα των ασθενών με shock, περιορίζοντας τις επιπλοκές και βελτιώνοντας την πρόγνωση.

---

Addittional materials: No

---

Acknowledgements: Not applicable

Authors’ contributions: AZ drafted the paper and is the lead author. KM contributed to planning and the critical revision of the paper. GI contributed to planning and the critical revision of the paper. PK contributed to planning and the critical revision of the paper. GE contributed to planning and the critical revision of the paper. AE contributed to planning and the critical revision of the paper. All authors read and approved the final manuscript.

Funding: Not applicable.

Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.

Received: July 2025, Accepted: July 2025, Published: September 2025

---

REFERENCES

1. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, et al. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management. Anesthesiology 2008;109:723–40. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3181863117.
2. Navarro L, Bloomstone J, Auler J, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioperative Medicine 2015;4:3. DOI10.1186/s13741-015-0014-z.
3. Protheroe R, Nolan J. Which fluid to give? Trauma. 2001;3:151-160. DOI:10.1177/146040860100300303.
4. Malbrain Μ, Langer Τ, Annane D, et al. Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: Executive summary of the International Fluid Academy (IFA). Ann. Intensive Care 2020; 10:64. https://doi.org/10.1186/s13613-020-00679-3.
5. Doherty Μ, Buggy D. Intraoperative fluids: how much is too much? BJA 2012; 109: 69–79. DOI:10.1093/bja/aes171.
6. Caon M. Osmoles, osmolality and osmotic pressure: clarifying the puzzle of solution concentration. Contemp Nurse. 2008; 29(1):92-9. DOI: 10.5172/conu. 673.29. 1.92.
7. Drobin D, Hahn R. Kinetics of isotonic and hypertonic plasma volume expanders. Anesthesiology 2002;96:1371-80. DOI: 10.1097/00000542-200206000-000 16.
8. Kramer G, Elgjo G, Poli de Figueiredo L et al. Hyperosmotic- hyperoncotic solutions. Baillieres Clin Anaesth 1997;11: 143–60. https://doi.org/10.1016/S0950-3501(97)80009-8.
9. Smith J, Hall M. Hypertonic saline. J R Army Med Corps 2004;150:239-43. DOI: 10.1136/jramc-150-04-03. PMID: 15732 410.
10. Kramer G. Hypertonic resuscitation: physiologic mechanisms and recommendations for trauma care. J Trauma. 2003;54:S89-99. DOI: 10.1097/01.TA.00 00065609.82142.F1.
11. Nakayama S, Sibley L, Gunther R, et al. G. Small-volume resuscitation with hypertonic saline (2,400 mOsm/liter) during hemorrhagic shock. Circ Shock. 1984;13:149-59. PMID: 6744520.
12. Kreimeier U, Messmer K. Small-volume resuscitation: from experimental evidence to clinical routine. Advantages and disadvantages of hypertonic solutions. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 625–38. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2002.460601 .x
13. Velasco I, Pontieri V, Rocha e Silva M Jr, et al. Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock. Am J Physiol. 1980;239:664-73. DOI: 10.1152/ajpheart. 1980.239.5.H664.
14. Velasco I, Rocha e Silva M, Oliveira MA, et al. Hypertonic and hyperoncotic resuscitation from severe hemorrhagic shock in dogs: a comparative study. Crit Care Med. 1989;17:261-4. DOI: 10.1097/00003246-198903000-00012.
15. Rocha e Silva M, Poli de Figueiredo L. Small volume hypertonic resuscitation of circulatory shock. Clinics 2005;60(2): 159-72. DOI: 10.1590/s1807-59322005 000200013.
16. Azoubel G, Nascimento B, Ferri M, et al. Operating room use of hypertonic solutions: a clinical review. Clinics 2008;63:833-40. DOI: 10.1590/s1807-59322008000600021.
17. Halvorsen L, Gunther R, Dubick M, et al. Dose response characteristics of hypertonic saline dextran solutions. J Trauma. 1991;31(6):785-93; discussion 793-4. DOI: 10.1097/00005373-199106000-00008.
18. Walsh J, Kramer G. Resuscitation of hypovolemic sheep with hypertonic saline/Dextran: the role of Dextran. Circ Shock 1991;34:336-43. PMID: 171581.
19. Dubick M, Wade C. A review of the efficacy and safety of 7.5% NaCl/6% dextran 70 in experimental animals and in humans. J Trauma. 1994;36(3):323-30. DOI: 10.1097/00005373-199403000-000 07.
20. Dubick M, Shek P, Wade C. ROC trials update on prehospital hypertonic saline resuscitation in the aftermath of the US-Canadian trials. Clinics 2013;68:883-6. DOI: 10.6061/clinics/2013(06)25.
21. Rocha e Silva M. Hypertonic saline resuscitation: a new concept. Baillieres Clin Anaesth 1997; 11: 127–42. https://doi.org /10.1016/S0950-3501(97)80008-6.
22. Wu M–Ch, Liao T-Y, Lee E, et al Administration of Hypertonic Solutions for Hemorrhagic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Trials. Anesth Analg 2017;125:1549–57. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002451.
23. Rocha e Silva M. Hypertonic saline for treatment of shock: have we looked for everything? Medical Express 2014:14-21. DOI:10.5935/MedicalExpress.2014.01.04
24. Shrum B, Church B, McArthur E, et al. Hypertonic salt solution for peri-operative fluid management. Cochrane Database Syst Rev. 2016;6:CD005576. DOI: 10.1002/14651858.CD005576.pub 3.
25. Pinsky M. Why measure cardiac output? Crit Care. 2003;7:114-6. DOI: 10.1186/cc1863.
26. Schober P, Loer S, Schwarte L. Perioperative hemodynamic monitoring with transesophageal Doppler technology. Anesth Anal 2009;109:340-53. DOI: 10.1213/ane.0b013e3181aa0af3.
27. Singer M. Oesophageal Doppler. Curr Opin Crit Care. 2009;15:244-8. DOI: 10.1097/MCC.0b013e32832b7083.
28. King S, Lim M. The use of the oesophageal Doppler monitor in the intensive care unit. Crit Care Resusc 2004; 6: 113–22. https://doi.org/10.1016/S1441-2772 (23) 01 856-2.
29. Schober P, Loer S, Schwarte L. Haemodynamic monitoring of critically ill patients with transoesophageal Doppler technology. Neth J Crit Care 2010; 14 : 388-94.
30. Goertz A, Mehl T, Lindner K, et al. Effect of 7.2% hypertonic saline/6% hetastarch on left ventricular contractility in anesthetized humans. Anesthesiology 1995;82:1389-95. DOI: 10.1097/000005 42-199506000-00010.
31. Kien N, Kramer G. Cardiac performance following hypertonic saline. Braz J Med Biol Res. 1989;22:245-8. PMID: 2790294.
32. Wildenthal K, Mierzwiak D, Mitchell J. Acute effects of increased serum osmolality on left ventricular performance. Am J Physiol. 1969;216:898-904. DOI: 10.1152/ajplegacy.1969.216.4.898.
33. Marshall R, Shepherd J. Effect of injections of hypertonic solutions on blood flow through the femoral artery of the dog. Am J Physiol. 1959;197:951-4. DOI: 10.1152/ajplegacy.1959.197.5.951.
34. Kien N, Kramer G, White D. Acute hypotension caused by rapid hypertonic saline infusion in anesthetized dogs. Anesth Analg. 1991;73:597-602.
35. Gazitùa S, Scott J, Swindall B, et al. Resistance responses to local changes in plasma osmolality in three vascular beds. Am J Physiol. 1971;220:384-91. DOI: 10.1152/ajplegacy.1971.220.2.384.
36. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology 2017;126:47-65. DOI: 10.1097/ALN.000 0000000001432.
37. Johnson A, Criddle L. Pass the salt: indications for and implications of using hypertonic saline. Crit Care Nurse. 2004;24:36-8, 40-4, 46 passim. PMID: 15526489.
38. Safiejko K, Smereka J, Pruc M, et al. Efficacy and safety of hypertonic saline solutions fluid resuscitation on hypovolemic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiol J. 2022;29(6):966-977. DOI: 10.5603/CJ.a2020.0134.

 

Publisher’s Note

The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional afliations.

Citation Aidoni Z, Karvouniaris M, Georgakas I, Pagioulas K, Geka E, Argiriadou E: Σύγχρονες Στρατηγικές Χορήγησης Υγρών στην Αντιμετώπιση της Κυκλοφορικής Καταπληξίας – Shock . Greek e j Perioper Med. 2025;24(b): 3-19.

 

This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution – ShareAlike 4.0 International license (CC BY-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)