Προνοσοκομειακή διασωλήνωση τραυματιών σε προθανάτια κατάσταση, πριν την εγκατάσταση φλεβικής γραμμής και τη χορήγηση φαρμάκων

Sorry, this entry is only available in Greek.

Authors: Φυντανίδου B^1a*, Κοτζάμπαση Κ^2b, Φορτούνης Κ^3c, Καραγιαννίδης Ε^1a, Αποστολοπούλου Α^1a, Γκαρμίρη Σ^4a, Ζαγαλιώτη ΣΧ ^5a, Γροσομανίδης Β^6d

¹ MD, MSc, PhD, Επειγοντολογία
² MD, PhD, Γενική Χειρουργική
³ MD, Γενική Χειρουργική
⁴ MD, Επειγοντολογία
⁵ MD, MSc, Επειγοντολογία
⁶ MSc, PhD, Αναισθησιολογία

^a Κλινική Επείγουσας Ιατρικής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη
^b Α΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη
^c Χειρουργική Κλινική, ΓενικόΝοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη
^d Κλινική Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

*Corresondence: Kautatzoglou 14A, 54639, Thessaloniki, Greece, Tel: 0030 6977427336, e-mail:

ABSTRACT

Prehospital intubation in near-death trauma patients before venous placement and drug administration.

Airway management and ventilation are considered cornerstones for the survival of critically ill patient both in the pre- and in the in-hospital setting. Endotracheal intubation [ΕΤΙ] is the gold standard technique for definitive airway management. ETI application in the prehospital setting is associated with incidents and complications which can be attributed on objective difficulties but also on the education and training level of prehospital staff members. In contrast with common practice in cardiac arrest [CA] victims, ETI in trauma patients is conducted after administration of anaesthetic drugs and muscle relaxants. The aim of the present study was to record data from patients, who, due to the severity of their clinical status, were intubated before intravenous access was obtained and therefore prior to any medication administration.Seventeen severely injured trauma patients [M/F: 14/3, mean Age: 31.2±19years] were included in this study. All patients were intubated in the prehospital setting by the Emergency Medical Services [EMS] physician in charge, assisted by paramedics, before intravenous access was established, without administration of any anaesthetic drugs and/or muscle relaxants. Mean time of arrival was 8.3±3.5 [median 9] min for the basic ambulance and 11.5±7.4 [median 12] min for the Mobile Intensive Care Unit. Mean hospital arrival time was 26.5±12.4 [median 25] min. All patients were gasping and were in an almost terminal pre-death clinical condition at the time of EMS arrival. All of them had a palpable carotid artery pulse, whereas 5/17 had also a palpable femoral artery pulse and in 3/17 also a palpable radial artery pulse was present. All patients were comatose with a GCS<8 (3.5±0.7), their pupils were dilated and only 3 were reactive to light.

All patients were successfully intubated without any medication. Laryngoscopy and intubation provoked response in just two of them. After orotracheal intubation and initiation of mechanical ventilation, a central venous catheter [CVC] was inserted and fluid resuscitation with Normal Saline was started. Immediately thereafter, anaesthetics [midazolam], muscle relaxants [rocuronium] and analgesia [fentanyl] were delivered to all patients. However, before drug administration was completed 9/17 patients showed some type of response. Mean volume of administered fluids were 2400±1500ml NS and 2 patients received hypertonic NaCl 7.5% [4ml/kg]. During transport, four patients received vasoactive support with adrenaline. At the time of hospital arrival, Heart Rate was 86.8±13.8 beats/min, Mean Arterial Pressure [MAP] was 76.4±13.6mmHg and dilated pupils had returned to normal in 12/17 patients. Of the total 17 trauma patients, 8 underwent emergency surgical procedures, 3 of them emergency laparotomy for internal abdominal bleeding and in 5 patients a chest tube thoracostomy was performed. In total, 7/17 survived to hospital discharge, one of them with permanent brain damage.

At the time of EMS arrival, all of study patients were in an almost terminal pre-death clinical condition. Short EMS arrival time was crucial for good outcome in our study since if response time was longer, patients would have most probably suffered CA. It is common knowledge, that venous placement and drug administration before ETI and mechanical ventilation is standard clinical practice in the fields of both in- and prehospital emergency medicine. However, in our cases the severity of the clinical condition did not give any time margin to proceed with those interventions before ETI. Our study results are in accordance with relevant literature studies. Despite the small number of patients, it seems that rapid and efficient prehospital management can positively affect outcome of trauma patients, who otherwise would not arrive alive at the hospital under the precondition that there are no incompatible with life injuries present.

 

 

Εισαγωγη

Διαχείριση αεραγωγού προνοσοκομειακά

Η διαχείριση του αεραγωγού και η υποστήριξη της αναπνοής αποτελούν παρεμβάσεις ζωτικής σημασίας για την επιβίωση του βαριά πάσχοντα ασθενή εντός και εκτός του νοσοκομείου¹.

Στα σεμινάρια ALS και ATLS στα οποία διδάσκεται η προσέγγιση κατά ABCDE βρίσκονται πρώτες στη σειρά προτεραιοτήτων κατά την αρχική αξιολόγηση και αντιμετώπιση^2,3.

Ενώ η ενδοτραχειακή διασωλήνωση (ΕΤΔ) αποτελεί gold standard για την οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού, η εφαρμογή της σε προνοσοκομειακό επίπεδο συνοδεύεται με συμβάματα  και επιπλοκές που πηγάζουν από τις αντικειμενικές δυσκολίες  αλλά και το επίπεδο εκπαίδευσης αυτών που την επιχειρούν⁴.

Η ΕΤΔ  έχει μεγάλη καμπύλη εκμάθησης, είναι μια δεξιότητα η οποία χάνεται όταν δεν χρησιμοποιείται, ενώ το περιβάλλον εκτός χειρουργείου περικλείει ιδιαίτερες δυσκολίες. Προσπάθεια ΕΤΔ από το προσωπικό επείγουσας ιατρικής μπορεί να αποβεί επιζήμια για τον ασθενή⁵.

Το ποσοστό επιτυχίας εξαρτάται από το ποιος την επιχειρεί (ιατρός ή διασώστης), τις συνθήκες στις οποίες επιχειρείται και τις ιδιαιτερότητες του ασθενή^6,7.

Καθώς τα συστήματα επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας ανά τον κόσμο ποικίλουν (περισσότερο ή λιγότερο ιατροποιημένα) για την εξασφάλιση του αεραγωγού, τον αερισμό και την υποστήριξη της αναπνοής έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες τεχνικές όπως αερισμός με μάσκα, χρήση υπεργλωτιδικών συσκευών και στοματοτραχειακή διασωλήνωση⁸. Οι Carney N και συν. σε μια μέτα ανάλυση στην οποία συμπεριλήφθηκαν 99 μελέτες με 630,397  ασθενείς δεν αναφέρουν πλεονεκτήματα σε κάποια από τους παραπάνω τεχνικές⁹. Οι περισσότερες όμως μελέτες είναι μελέτες παρατήρησης, αφορούν ασθενείς με καρδιακή ανακοπή και μεταξύ τους   έχουν  μεγάλη ανομοιογένεια. Με αυτά τα δεδομένα υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με τα οφέλη της ΕΤΔ προνοσοκομειακά.

Σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή η στοματοτραχειακή διασωλήνωση δεν βελτίωσε την έκβαση σε σχέση με το αερισμό με μάσκα^1,9,10, ενώ σε αντίθεση οι τραυματίες χρειάζονται καταστολή και μυοχάλαση πριν τη διασωλήνωση^11,12 και πολλές φορές βασικοί χειρισμοί απελευθέρωσης του αεραγωγού και εξασφάλισης της αναπνοής είναι αρκετοί και αποτελεσματικοί  για την ασφαλή  μεταφορά του τραυματία στο νοσοκομείο.

Με το φόβο της αποτυχίας πολλές προσπάθειες διασωλήνωσης (ειδικά από διασώστες) γίνονται χωρίς την χορήγηση κατασταλτικών και την κατάργηση της αυτόματης αναπνοής. Η χρήση όμως των  νευρομυικών αποκλειστών βελτιώνει τα ποσοστά επιτυχίας^13,14.

Αξιολόγηση τραυματία ασθενή

Σε προνοσοκομειακό επίπεδο η  αρχική αξιολόγηση του τραυματία (όπως και στις  υπόλοιπες κατηγορίες ασθενών) γίνεται κατά ABCDE και στοχεύει στην αναγνώριση και αντιμετώπιση καταστάσεων δυνητικά επικίνδυνων για την ζωή των ασθενών. Για την αξιολόγηση της βαρύτητας του τραυματία έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές κλίμακες¹⁵ που φιλοδοξούν προβλέψουν την έκβαση αλλά και να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα των συστημάτων επείγουσας ιατρικής.

Το Revised Trauma Score (RTS) είναι μια από τις κλίμακες  που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της βαρύτητας του τραυματία σε προνοσοκομειακό επίπεδο καθώς στηρίζεται σε φυσιολογικές παραμέτρους και δεν απαιτεί τη διενέργεια διαγνωστικών ή απεικονιστικών εξετάσεων. Οι  Champion H και συν. αρχικά παρουσίασαν το 1980 το Trauma Score και το πρότειναν ως εργαλείο για τη διαλογή (triage) στον τόπο του συμβάματος¹⁶. Η ίδια ερευνητική ομάδα τροποποίησε το Trauma Score σε RTS και το πρότεινε ως ένα σύστημα πρόβλεψης της έκβασης¹⁷.

Το RTS αξιολογεί τρείς παραμέτρους την κλίμακα Γλασκόβης (Glasgow Coma Scale – GCS), την αναπνευστική συχνότητα, και την συστολική αρτηριακή πίεση. Για το υπολογισμό του συνολικού score δεν είναι όλες οι μεταβλητές ισοδύναμες καθώς η κάθε μια από αυτές έχει διαφορετικό συντελεστή βαρύτητας.Ο υπολογισμός του RTS γίνεται με τη χρήση της εξίσωσης: RTS = (0.9368 x GCS) + + (0.7326 x SBP) + (0.2908 x RR)¹⁸.

Η GCS χρησιμοποιείται ευρέως για την αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης στο τόπο του ατυχήματος, αλλά και ως εργαλείο για την αναγνώριση της επιδείνωσης κατά την μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο^19,20. Ασθενείς με GCS < 13 θα πρέπει να μεταφέρονται σε νοσοκομεία που μπορούν να αντιμετωπίσουν τον ασθενή με κρανιοεγκεφαλική κάκωση^21,22. Όμως ακόμα και ασθενείς με μεμονωμένη, τραυματικής αιτιολογίας, σοβαρή βλάβη στον εγκεφάλου δεν είναι ομοιογενής , καθώς η GCS επηρεάζεται και από άλλες παραμέτρους, όπως η υπόταση, η χρήση αλκοόλ και ουσιών, κακώσεις αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης²³.

Σκοπός της παρούσης αναδρομικής μελέτης είναι η παρουσίαση 17 τραυματιών οι οποίοι διασωληνώθηκαν προνοσοκομειακά σε προθανάτια κατάσταση, πριν τη τοποθέτηση φλεβικής γραμμής και  τη χορήγηση φαρμάκων.

ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΣ

Δέκα επτά (17) τραυματίες (14♂ και 3♀ ) ηλικίας 31,2± 19 έτη, κατά την αντιμετώπιση τους από τον Ιατρό και τους διασώστες του ΕΚΑΒ, διασωληνώθηκαν, σε προθανάτιο κατάσταση,

στον τόπο του συμβάντος χωρίς τη χορήγηση κατασταλτικών  φαρμάκων ή μυοχάλασης (στους τραυματίες υπήρχαν τρία  παιδιά 6,7 και 8 χρονών). Τα δημογραφικά στοιχεία των τραυματιών φαίνονται στο πίνακα 1.

 

 

Οι χρόνοι άφιξης του ΕΚΑΒ στο τόπο του ατυχήματος, ο χρόνος αντιμετώπισης καθώς επίσης και ο χρόνος άφιξης στο νοσοκομείο φαίνονται στον πίνακα 2 και να τονιστεί ότι οι χρόνοι υπολογίσθηκαν σε σχέση με την ώρα κλήσης στο ΕΚΑΒ.

 

 

Όλοι οι ασθενείς ήταν σε προθανάτια κατάσταση, με διαταραχές αναπνοής (Gasping). Όλοι οι ασθενείς είχαν ψηλαφητές σφύξεις στην καρωτίδα, 5/13 ασθενείς είχαν ψηλαφητές σφύξεις και στη μηριαία αρτηρία, ενώ μόνο 3/13 είχαν και στην κερκιδική αρτηρία. Η κλινική εικόνα των ασθενών κατά την άφιξη φαίνεται στον Πίνακας 3..

 

 

Όλοι οι ασθενείς ήταν σε κωματώδη κατάσταση με GCS <8  (3,5± 0,7), με κόρες σε μέση θέση, μέγεθος 4,3  ± 0,7mm, και στην πλειοψηφία τους χωρίς αντίδραση στο φως (Πίνακας 4).Η αναθεωρημένη κλίμακα τραύματος (RTS) δεν υπολογίστηκε καθώς στους περισσότερους ασθενείς δεν υπήρχε η δυνατότητα έμμεσης μέτρησης της συστηματικής αρτηριακής πίεσης (απουσία περιφερικών σφύξεων) ενώ στην υπάρχουσα βιβλιογραφία δεν υπάρχουν δεδομένα για το πώς υπολογίζεται το gasping στην RTS. Επίσης λόγω των ιδιαίτερων συνθηκών δεν υπολογίστηκε ο χρόνος της τριχοειδικής επαναπλήρωσης.

 

 

Στη μελέτη δεν συμπεριλήφθηκαν τραυματίες οι οποίοι κατά την άφιξη του ΕΚΑΒ ήταν σε καρδιακή ανακοπή και στους οποίους εφαρμόστηκε Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) .

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Όλοι οι ασθενείς διασωληνώθηκαν χωρίς φάρμακα, τρείς από αυτούς πριν από τον απεγκλωβισμό τους από το αυτοκίνητο, ενώ δύο αντέδρασαν κατά την λαρυγγοσκόπηση, χωρίς αυτό να την καταστήσει αδύνατη. Μετά την στοματοτραχειακή διασωλήνωση και την εγκατάσταση μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής τοποθετήθηκε κεντρική φλεβική γραμμή (δεξιά υποκλείδιος ή δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα) και ξεκίνησε χορήγηση υγρών (φυσιολογικός ορός). Η κλινική εικόνα των ασθενών κατά την άφιξη στο νοσοκομείο παρουσιάζεται στο Πίνακας 5.

 

 

Κατά τη διαδρομή στο νοσοκομείο σε όλους τους τραυματίες χορηγήθηκε καταστολή (μιδαζολάμη) και μυοχάλαση (ροκουρόνιο) ενώ για αναλγησία χορηγήθηκε φεντανύλη. Μετά τη διασωλήνωση και πριν τη χορήγηση καταστολής και μυοχάλασης 9/17 άρχισαν να αντιδρούν.

Τα υγρά που χορηγήθηκαν μέχρι την άφιξη στο νοσοκομείο ήταν 2400±1505 ml N/S ενώ σε δύο ασθενείς χορηγήθηκε υπέρτονο διάλυμα NaCl 7,5% 4ml/kg στον μέγιστο επιτρεπόμενο (από την φλεβική γραμμή) χρόνο. Σε τέσσερις ασθενείς κατά την μεταφορά έγινε υποστήριξη με αδρεναλίνη. Κατά την άφιξη στο νοσοκομείο η μυδρίαση είχε υποχωρήσει στους 12/17 ασθενείς, η καρδιακή τους συχνότητα ήταν 86,8± 13,8 και η μέση αρτηριακή πίεση 76,4±13,6. Η μυδρίαση είχε υποχωρήσει στους 12/17 τραυματίες (Πίνακας 5). Οι 8/17 ασθενείς άμεσα μετά της άφιξη στο νοσοκομείο και τη διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση οι 6 από αυτούς σε λαπαροτομία για ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Στους 5 τραυματίες τοποθετήθηκε σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης.

Από το σύνολο των ασθενών επιβίωσαν 7/17 (41%) ο  ένας από αυτούς  με μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Το τραύμα αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου  για ηλικίες <40έτη. Η απόφραξη αεραγωγού είναι συχνή σε ασθενείς με χαμηλό επίπεδο συνείδησης, ενώ η υποξία έχει δυσμενή επίδραση ειδικά στους ασθενείς με τραυματική βλάβη εγκεφάλου^24-26. Η απόφραξη αεραγωγού και η υποξία συμπεριλαμβάνονται στις δυνητικά αναστρέψιμες αιτίες θανάτου μετά από τραυματισμό.

Χαμηλή κλίμακα Γλασκώβης (GCS<8), απόφραξη αεραγωγού, σοβαρή υποξυγοναιμία, καρδιακή ανακοπή και αιμορραγικό shock αποτελούν μερικές μόνο από τις ενδείξεις διασωλήνωσης στους τραυματίες^27,28.

Η διαχείριση του αεραγωγού σε προνοσοκομειακό επίπεδο ποικίλει ανάλογα με το σύστημα προνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής της κάθε χώρας, το επίπεδο εκπαίδευσης των  ιατρών και διασωστών, τις ιδιαίτερες συνθήκες αλλά και τους ίδιους του τραυματίες^1,14. Η εξειδικευμένη διαχείριση του αεραγωγού σε προνοσοκομειακό περιβάλλον αποτελεί ίσως το ποιο αμφιλεγόμενο πεδίο στην αντιμετώπιση του τραυματία, παρά το ότι οι τραυματίες που χρειάζονται στοματοτραχειακή διασωλήνωση συνήθως έχουν σοβαρή κάκωση και πολλοί από αυτούς δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με βασικούς χειρισμούς διαχείρισης αεραγωγού για την αποφυγή του θανάτου ή σοβαρής υποξικής εγκεφαλικής  βλάβης^27,29-32. Στην υπάρχουσα βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές μελέτες με αντικρουόμενες απόψεις στην εξειδικευμένη διαχείριση του αεραγωγού σε τραυματίες.

Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν 17  ασθενείς οι οποίοι διασωληνώθηκαν προνοσοκομειακά  σε προθανάτια κατάσταση. Όλοι οι ασθενείς ήταν σε κωματώδη κατάσταση με πολύ χαμηλό επίπεδο συνείδησης (GCS: 11 τραυματίες  = 3, 4 = 4 και 2 = 5 με διάμεση τιμή = 3).  Το χαμηλό επίπεδο συνείδησης, όπως αυτό αξιολογείται με την GCS, αποτελεί ένδειξη για στοματοτραχειακή διασωλήνωση, σχετίζεται με τη σοβαρότητα της βλάβης, και μας παραπέμπει σε ενδοκράνιο παθολογία. Για την εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης προτιμήθηκε η GCS από την AVPU (Alert, Responds to Voice, Responds to Pain, Unresponsive scale) η οποία προτείνεται από το ATLS. Η GCS είναι η κατεξοχήν χρησιμοποιούμενη κλίμακα που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των ασθενών με ενδοκράνιο παθολογία και η αρχική της  τιμή  καθώς επίσης και οι μεταβολές μπορεί να έχουν προγνωστική αξία^33,34.

Οι ασθενείς όμως με χαμηλό επίπεδο συνείδησης δεν είναι όλοι  όμοιοι καθώς αυτό επηρεάζεται από παραμέτρους εκτός εγκεφάλου²³, η αξιολόγηση της σε προνοσοκομειακό επίπεδο από διασώστες  μπορεί να μην είναι εξίσου αξιόπιστη όπως αυτή στο ΤΕΠ από τους επειγοντολόγους^35,36, ενώ ή άμεση καταγραφή της μετά το συμβάν (ταχύς χρόνος πρόσβασης) μπορεί να υπερεκτιμήσει τη βαρύτητα της βλάβης¹⁵. Όπως όμως και να έχει χαμηλή GCS αποτελεί δείκτη βαρύτητας και οι τιμές της χρησιμοποιούνται για τη λήψη αποφάσεων (μεταφορά σε κέντρο τραύματος, στοματοτραχειακή διασωλήνωση) στην αντιμετώπιση του τραυματία. Η χορήγηση κατασταλτικών  φαρμάκων μετά την διασωλήνωση και πριν την άφιξη στο νοσοκομείο δεν έδωσε τη δυνατότητα αξιολόγησης της GCS  κατά την άφιξη στο ΤΕΠ.

Οι κόρες των ασθενών, κατά την αρχική αξιολόγηση, ήταν σε μέση θέση στην πλειοψηφία τους σε μυδρίαση και αντίδραση στο φως υπήρχε μόνο στους τρείς. Κατά την  άφιξη στο νοσοκομείο η μυδρίαση είχε παραμείνει στους 5 ασθενείς ενώ στους υπόλοιπους είχε υποχωρήσει και είχε επανέλθει η φυσιολογική αντίδραση στο φως. Η εξέταση των κορών ως προς το μέγεθος τους, τη συμμετρία τους και την αντίδραση τους στο φως αποτελούν  καλό κλινικό σημείο καθώς σχετίζονται με την εγκεφαλική λειτουργία και η αξιολόγηση τους μπορεί να γίνει και μετά τη χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων για την διασωλήνωση και την εγκατάσταση μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Για την αξιοπιστία των ευρημάτων η αξιολόγηση θα πρέπει να γίνεται μετά την αντιμετώπιση και την σταθεροποίηση του τραυματία³⁷.

Ψηλαφητές σφύξεις στην κερκιδική αρτηρία είχαν μόνο τρείς ασθενείς. Σύμφωνα με το ATLS² ψηλαφητές σφύξεις μόνο στην καρωτίδα υπάρχουν σε SBP 60 – 70 mmHg, στην καρωτίδα και στη μηριαία σε SBP 70 – 80 mmHg και στην κερκιδική αρτηρία σε  SBP >80 mmHg. Αν και η αξιοπιστία της  συσχέτιση της ψηλάφησης του σφυγμού με την συστολική πίεση αμφισβητείται η απουσία  περιφερικών σφύξεων δηλώνει κακή αιμοδυναμική εικόνα^38,39.

Όλοι οι τραυματίες ήταν σε gasping, το οποίο αποτελεί προθανάτιο τύπο αναπνοής (προθανάτιος ρόγχος). Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αναζωογόνηση 2021 συνιστά την έναρξη καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης σε περίπτωση που ένα το θύμα είναι αναντίδραστο και βρίσκεται σε gasping ή έχει αγωνιώδη αναπνοή⁴⁰.

Παθολογικοί τύποι αναπνοής  υπάρχουν συχνά σε τραυματική βλάβη του εγκεφάλου⁴¹. Ο τύπος της αναπνοής μπορεί να είναι ενδεικτικό της βαρύτητας αλλά και της εντόπισης της βλάβης⁴².

Από τους δέκα επτά ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη  μελέτη επιβίωσαν επτά (41,2%), οι έξι εξήλθαν από το νοσοκομείο σε καλή κατάσταση ενώ ό ένας με υπολειμματικές εγκεφαλικές  βλάβες.

Στην υπάρχουσα βιβλιογραφία αναφέρεται σε τραυματίες οι οποίοι διασωληνώθηκαν προνοσοκομειακά από τους διασώστες χωρίς τη χορήγηση φαρμάκων η επιβίωση κυμάνθηκε 0,2 – 8%^43,44. Οι Graham C και συν.⁴⁵ σε μια αναδρομική μελέτη στην οποία συμπεριέλαλαβε 1469 ασθενείς οι οποίοι διασωληνώθηκαν (1287 με και 182 χωρίς τη χορήγηση φαρμάκων) σε τμήματα  επειγόντων περιστατικών στη Σκωτία αναφέρει ότι η επιβίωση αυτών που διασωληνώθηκαν χωρίς φάρμακα ήταν 8,8% έναντι 70,6% αυτών στους οποίους πριν τη διασωλήνωση προηγήθηκε η χορήγηση φαρμάκων. Οι ασθενείς οι οποίοι διασωληνώθηκαν χωρίς φάρμακα είχαν υψηλότερο ISS (33 έναντι 25), χαμηλότερο RTS και μικρότερη πιθανότητα επιβίωσης σύμφωνα με αυτό, ενώ οι 151/182 είχαν GCS = 3. Η αξιολόγηση έγινε κατά την άφιξη των ασθενών στο ΤΕΠ ενώ δεν αναφέρεται το χρονικό διάστημα από το συμβάν μέχρι την άφιξη στο νοσοκομείο καθώς επίσης και οι όποιες παρεμβάσεις (χορήγηση οξυγόνου, υποστήριξη της αναπνοής με μάσκα και ασκό, τοποθέτηση φλεβικής γραμμής, χορήγηση υγρών) πραγματοποιήθηκαν από τους διασώστες.

Στη μελέτη αυτή η επιβίωση ήταν κατά πολύ μεγαλύτερη από την αναφερόμενη, γεγονός που κατά την γνώμη μας οφείλεται στην άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση στον τόπο του ατυχήματος καθώς επίσης και στους μικρούς χρόνους πρόσβασης.

Περιορισμοί της μελέτης θεωρούνται ο μικρός αριθμός των ασθενών, καθώς επίσης και η ειδικότητα των ιατρών δεν επιτρέπει την γενίκευση των συμπερασμάτων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Παρά το αναφερόμενο μικρό ποσοστό επιβίωσης των τραυματιών που διασωληνώνονται χωρίς φάρμακα από τη μελέτη αυτή φαίνεται ότι η ταχεία ανταπόκριση του ΕΚΑΒ, ο σύντομος χρόνος πρόσβασης, και η άμεση αντιμετώπιση παίζουν καθοριστικό ρόλο στην επιβίωση των τραυματίων. Βασική προϋπόθεση οι τραυματίες να μην έχουν κακώσεις μη συμβατές με τη ζωή.

---

Addittional materials: No

---

Acknowledgements: Not applicable

Authors’ contributions: FB drafted the paper and is the lead author. KK contributed to planning and the critical revision of the paper. FK contributed to planning and the critical revision of the paper. KE contributed to planning and the critical revision of the paper. AA contributed to planning and the critical revision of the paper. GS contributed to planning and the critical revision of the paper. ZSC contributed to planning and the critical revision of the paper. GV contributed to planning and the critical revision of the paper. All authors read and approved the final manuscript.

Funding: Not applicable.

Availability of supporting data: The datasets analyzed during the current article are available from the corresponding author on reasonable request.

Ethical approval and consent to participate: Ethics committee approval required. Patients consent was obtained

Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.

Received: September 2025, Accepted: September 2025, Published: September 2025,

---

REFERENCES

1. Jarvis J, Panchal A, Lyng J, et al. Evidence-Based Guideline for Prehospital Airway Management. Prehospital Emergency Care 2023;28:545–57. https://doi.org/ 10.1080/10903127.2023. 2281363
2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Course for Doctors, 10th Ed. Chicago: American College of Surgeons, 2018.
3. European Resuscitation Council. Advance Life Support course manual 2015. Belgium 2025.
4. Caruana E, Duchateau F, Cornaglia C, et al. Tracheal intubation related complications in the prehospital setting. Emerg Med J 2015 ;32:882-7. DOI: 10.1136/emermed-2013-203372.
5. Pepe P, Roppolo L, Fowler R. Prehospital endotracheal intubation: elemental or detrimental? Crit Care 2015 ;19:121. DOI: 10.1186/s13054-015-0808-x.
6. Crewdson K, Lockey D, Røislien J, et al. The success of pre-hospital tracheal intubation by different pre-hospital providers: a systematic literature review and meta-analysis. Crit Care 2017 ;21, 31. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1603-7.
7. Holmberg T, Bowman S, Warner K, et al. The Association Between Obesity and Difficult Prehospital Tracheal Intubation. Anesthesia & Analgesia 2011; 112: 1132-38, DOI: 10.1213/ANE.0b013e31820 effcc.
8. Bulger E, Nathens A, Rivara F, et al. National variability in out-of-hospital treatment after traumatic injury. Ann Emerg Med. 2007;49: 293-301. DOI: 10.1016/j. annemergmed.2006.06.038.
9. Prekker M, Kwok H, Shin J, et al. The process of prehospital airway management: challenges and solutions during paramedic endotracheal intubation. Crit Care Med 2014 ;42:1372-8. DOI: 10.1097/CCM.0000000000000213.
10. Egly J, Custodio D, Bishop N, et al. Assessing the Impact of Prehospital Intubation on Survival in Out of Hospital Cardiac. Arrest. Prehospital Emergency Care 2011; 15: 44-49. DOI: 10.3109/ 10903127.2010.514090.
11. Davis D, Hoyt D, Ochs M, et al. The effect of paramedic rapid sequence intubation on outcome in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2003 ;54:444-53. DOI: 10.1097/01.TA. 0000053396.02126.CD.
12. Cobas M, De la Peña M, Manning R, et al. Prehospital intubations and mortality: a level 1 trauma center perspective. Anesth Analg 2009 ;109:489-93. DOI: 10.1213/ane.0b013e3181aa3063.
13. Bulger E, Copass M, Sabath D, et al. The use of neuromuscular blocking agents to facilitate prehospital intubation does not impair outcome after traumatic brain injury. J Trauma 2005 ;58:718-23. DOI: 10.1097/01.ta.0000159239.14181.bc.
14. Gage C, Powell J, Bosson N, et al. Evidence-Based Guidelines for Prehospital Airway Management: Methods and Resources Document. Prehosp Emerg Care 2024;28:561-67. DOI: 10.1080/10903127.2023.2281377.
15. Brown J, Sajankila N, Claridge JA. Prehospital Assessment of Trauma. Surg Clin North Am 2017 ;97:961-983. DOI: 10.1016/j.suc.2017.06.007.
16. Champion H, Sacco W, Hannan D, et al. Assessment of injury severity: the triage index. Crit Care Med 1980 ;8:201-8. DOI: 10.1097/00003246-198004000-00001.
17. Champion H, Sacco W, Copes W. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29(5):623-9. DOI: 10.1097/ 00005373-198905000-00017.
18. Defilippi D, Salcido D, Zikmund CW, et al. Association of the Revised Trauma Score with Mortality and Prehospital LSI Among Trauma and Non-Trauma Patients. Prehosp Emerg Care 2024 ; 15:1-7. DOI: 10.1080/10903127.2024. 2425382.
19. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4. DOI: 10.1016/s0140-6736(74)91639-0.
20. Teasdale G, Maas A, Lecky F, et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurol 2014 ;8:844-54. DOI: 10.1016/S1474-4422(14)70120-6.
21. Sasser S, Hunt R, Faul M, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage  MMWR Recomm Rep  2012 ;61:1-20. PMID: 22237112.
22. Chou R, Totten A, Pappas M, et al. Glasgow Coma Scale for Field Triage of Trauma: A Systematic Review [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Jan. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 182.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK410016/.
23. Bendinelli C, Ku D, King K, et al. Trauma patients with prehospital Glasgow Coma Scale less than nine: not a homogenous group. Eur J Trauma Emerg Surg 2020 ;46:873-878. DOI: 10.1007/s00068-019-01139-9.
24. Yadollahi M, Shams A, Ahadi M, et al. Predicting Factors of Early and Late Mortality in Severe Trauma Patients Following Immediate Intervention. Trauma Monthly 2022; 27: 626-635. DOI: 10.30491/tm.2022.357432.1507.
25. Capizzi A, Woo J, Verduzco-Gutierrez M. Traumatic Brain Injury: An Overview of Epidemiology, Pathophysiology, and Medical Management. Medical Clinics of North America 2020 ;104:213-238. DOI: 10.1016/j.mcna.2019.11.001.
26. Dimaggio C, Ayoung-Chee P, Shinseki M, et al. Traumatic injury in the united states: in-patient epidemiology 2000-2011. INJURY 2016 ;47 : 1393 -403 . DOI : 10.1016/J. INJURY.2016.04.002.
27. Dunham C, Barraco R, Clark D, et al. 3rd EAST Practice Management Guidelines Work Group. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic injury. J Trauma  2003 ;55:162-79. DOI: 10.1097/01.ta.0000083335.93868.2c.
28. Crewdson K, Nolan J. Management of the trauma airway. Trauma 2011;13:221-232. DOI:10.1177/1460408611400699
29. Lockey D, Crewdson K, Lossius H. Pre-hospital anaesthesia: the same but different. Br J Anaesth 2014;113:211-9. DOI: 10.1093/bja/aeu205.
30. Irvin C, Szpunar S, Cindrich L, et al. Should trauma patients with a Glasgow Coma Scale score of 3 be intubated prior to hospital arrival? Prehosp Disaster Med. 2010;25:541-6. Doi: 10.1017/s1049023x 00008736.
31. Chou D, Harada M, Barmparas G, et al. Field intubation in civilian patients with hemorrhagic shock is associated with higher mortality. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80:278-82. Doi: 10.1097/TA.
32. Meizoso J, Valle E, Allen C, et al. Decreased mortality after prehospital interventions in severely injured trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2015 ;79:227-31. Doi: 10.1097/TA.0000000000000748.
33. Barlow P. A practical review of the Glasgow Coma Scale and Score. Surgeon. 2012;10:114-9. DOI: 10.1016/j.surge.2011.12.003.
34. Davis D, Serrano J, Vilke G, et al. The predictive value of field versus arrival Glasgow Coma Scale score and TRISS calculations in moderate-to-severe traumatic brain injury. J Trauma. 2006 ;60:985-90. DOI: 10.1097/01.ta. 0000205860.96209.1c.
35. Arbabi S, Jurkovich G, Wahl W, et al. A comparison of prehospital and hospital data in trauma patients. J Trauma. 2004 ;56:1029-32. DOI: 10.1097/01.ta. 0000123036.20919.4b.
36. Menegazzi J, Davis E, Sucov A, Paris P. Reliability of the Glasgow Coma Scale when used by emergency physicians and paramedics. J Trauma. 1993;34:46-8. DOI: 10.1097/00005373-1993010000008.
37. Lulla A, Lumba-Brown A, Totten A, et al. Prehospital Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury – 3rd Edition. Prehosp Emerg Care 2023;27:507-538. DOI: 10.1080/ 10903127.2023.2187905.
38. Deakin C, Low J. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ 2000 ;321:673-4. DOI: 10.1136/bmj.321.7262.673.
39. Poulton T. ATLS paradigm fails. Ann Emerg Med 1988 ;17:107. DOI: 10.1016/s0196-0644(88)80538-9.
40. North J, Jennett S. Abnormal breathing patterns associated with acute brain damage. Arch Neurol 1974;31:338-44. DOI: 10.1001/archneur.1974.00490410086010.
41. Goldman M, Lucke-Wold B, Katz J, et al. Respiratory Patterns in Neurological Injury, Pathophysiology, Ventilation Management, and Future Innovations: A Systematic Review. Explor Res Hypothesis Med 2023;8:338-349. DOI: 10.14218/ERHM.2022.00081.
42. Wijdicks E. Fast and Deep Breathing in Acute Brain Injury. Neurocrit Care 2024 Apr 1. DOI: 10.1007/s12028-024-01970-y. Lockey D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: observational study. BMJ 2001;323:141. DOI: 10.1136/bmj. 323.7305.141.
43. Lockey D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: observational study. BMJ 2001;323:141. DOI: 10.1136/bmj. 323.7305.141.
44. Christensen E, Høyer C; Danish observational study. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: a Danish observational study. BMJ 2003 6;327:533-4. DOI: 10.1136/bmj. 327.7414.533.
45. Graham C, Wares G, Munro P. Mortality after trauma intubation without drugs in Scottish emergency departments. Resuscitation 2006;69:395-7. DOI: 10.1016 /j.resuscitation.2005.10.025.

 

 

Publisher’s Note

The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional afliations.

Citation: Fyntanidou B, Kotzampassi K,  Fortounis K, Karagiannidis E, Apostolopoulou A, Gkarmiri S, Zagalioti SC, Προνοσοκομειακή διασωλήνωση τραυματιών σε προθανάτια κατάσταση, πριν την εγκατάσταση φλεβικής γραμμής και τη χορήγηση φαρμάκων. Greek e j Perioper Med. 2025;24(b): 32-48.